ASKEP PADA KLIEN CHF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GAGAL JANTUNG ( CHF )

 

A.     DEFINISI

Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadp oksigen dan nutrien. (Diane C. Baughman dan Jo Ann C. Hockley, 2000).

Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Braundwald )

B. ETIOLOGI

      Gagal jantung kongestif dapat disebabkan oleh :

1.      Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup ateriosklerosis koroner, hiprtensi arterial, dan penyakit degeneratif atau inflamasi.

2.  Arterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpuikan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif, berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi yang secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitaas menurun.

3.  Hipertensi sistemik atau pulmonal ( peningkatan afterload ) meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung.

4.  Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

5. Penyakit jantung lain

     Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya, yang ssecara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katup semiluner), ketidak mampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade, perikardium, perikarditif konstriktif, atau stenosis AV), peningkatan mendadak afteer load.

6. Faktor sistemik

     Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme(mis : demam, tirotoksikosis ), hipoksia dan anemia peperlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik atau metabolik dan abnormalita elekttronik dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

Grade gagal jantung menurut New york Heart Association
Terbagi menjadi 4kelainan fungsional :
I.   Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik berat
II. Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik sedang

III. Timbul gejala sesak pada aktifitas ringan

IV. Timbul gejala sesak pada aktifitas sangat ringan/ istirahat

C.  MANIFESTASI KLINIS

Tanda dominan :

Meningkatnya volume intravaskuler

Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat akibat penurunan curah jantungManifestasi kongesti dapat berbeda tergantung pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi.

Gagal jantung kiri :

Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel kiri tak mampu memompa darah yang datang dari paru. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu:

Ø      Dispnu
Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran gas.Dapat terjadi ortopnu.Bebrapa pasien dapat mengalami ortopnu pada malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea ( PND)

Ø      Batuk

Ø      Mudah lelah

Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolismeJuga terjadi karena meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk.

Ø      Kegelisahan dan kecemasan

Terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik.

Gagal jantung kanan

Ø      Kongestif jaringan perifer dan viseral.

Ø      Edema ekstrimitas bawah (edema dependen), biasanya edema pitting, penambahan berat badan,

Ø      Hepatomegali. Dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar.

Ø      Anorexia dan mual. Terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen.

Ø      Nokturia

Ø      Kelemahan.

D. EVALUASI DIAGNOSTIK

Meliputi evaluasi manifestasi klinis dan pemantauan hemodinamik. Pengukuran tekanan preload, afterload dan curah jantung dapat diperoleh melalui lubang-lubang yang terl;etak pada berbagai interfal sepanjang kateter. Pengukuran CVP ( N 15-20 mmhg ) dapat menghasilkan pengukuran preload yang akurat .PAWP atau pulmonary artery wedge pressure adalaah tekanan penyempitan arteri pulmonal dimana yang diukur adalah takanan akhir diastolic ventrikel kiri. Curah Jantung diukur dengan suatu lumen termodelusi yang dihubungjkn dengan komputer

E.   PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan adalah :

Ø      Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.

Ø      Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraktilitas miokarium dengan preparat farmakologi, dan membuang penumpukan air tubuh yang berlebihan dengan cara memberikan terapi antidiuretik, diit dan istirahat.

Terapi Farmakologis :

Ø      Glikosida jantung.

Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat frekuensi jantung.

Ø      Terapi diuretik.

Diberikan untuk memacu eksresi natrium dan air mlalui ginjal.Penggunaan hrs hati – hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia

Ø      Terapi vasodilator.

Obat-obat vasoaktif, obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan

Ø      Dukungan diet:

Pembatasan Natrium untuk mencegah, mengontrol, atau menghilangkan edema.

PROSES KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CHF

A.  Pengkajian
Fokus pengkajian keperawatan ditujukan untuk mngobservasi adanya tanda-tanda dan gejala kelebihan ciaran paru dan tanda serta gejala sistemik.

Ø      Aktifitas /istirahat

Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.

Ø      Sirkulasi
Riwayat hipertensi, infark miokard akut, gagal jantung kanan, penyakit katup jantung, anemia, syok dll. Tekanan darah, denyut nadi, irama jantung, nadi apical, bunyi jantung (S3) galop, pulsasi nadi perifer bekurang, peningkatan tekanan vena jugularis, warna kulit dan kuku cyanotic, pembesaran hepar, bunyi nafas krekles atau ronkhi, edema.

Ø      Integritas ego

Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung

Ø      Eliminasi
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih malam hari, diare/konstipasi.

Ø      Makanan / cairan

Kehilangan nafsu makan mual, muntah, penambahan berat badan signifikan, pembengkakan ektrimitas bawah, diet tinggi garam, pengunaan diuretic distensi abdomen, edema anasarka dll.

Ø      Hygiene
Keletihan selama aktifitas, kurangnya perawatan diri.

Ø      Neurosensori
Kelemahan, pusing, letargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.

Ø      Nyeri/kenyamanan
Nyeri dada akut, kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah.

Ø      Pernafasan
Dispnea saat aktifitas tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot pernafasan, oksigen dll.

Ø      Interaksi social

Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

Pemeriksaan Diagnostik :

Ø      Foto torak dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, edema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF.

Ø      EKG dapat mengungkapkan adanya takhikardi, hipertropi bilik jantung dan iskemi (jika disebabkan oleh AMI).

Ø      Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar natrium yang rendah shg hasil hemodilusi darah dari adanya kelebihan retensi air.

B.  DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.  Penurunan perfusi jaringan behubungan dngan menurunnya curah jantung , hipoksemia jaringan, asidosis, dan kemungkinan thrombus atau emboli.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Ø      Daerah perifer dingin;

Ø      EKG elevasi segmen ST & Q patologis pada lead tertentu;

Ø      RR lebih dari 24 x/ menit;

Ø      Kapiler refill Lebih dari 3 detik;

Ø      Nyeri dada;

Ø      Gambaran foto torak terdapat pembesaran jantung & kongestif paru (tidak selalu)

Ø      HR lebih dari 100 x/menit, TD > 120/80, AGD dengan : pa O2 <> 45 mmHg dan Saturasi <>;

Ø      Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL.

Tujuan:
Gangguan perfusi jaringan berkurang / tidak meluas selama dilakukan tindakan perawatan di RS.
Kriteria :
Daerah perifer hangat, tak sianosis, gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark RR 16-24 x/ menit tak terdapat clubbing finger, kapiler refill 3-5 detik, nadi 60-100x / menit, TD 120/80 mmHg

Intervensi:

Ø       Monitor Frekuensi dan irama jantung

Ø       Observasi perubahan status mental

Ø       Observasi warna dan suhu kulit / membran mukosa

Ø       Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya

Ø       Kolaborasi : Berikan cairan IV l sesuai indikasi

Ø       Pantau Pemeriksaan diagnostik / dan laboratorium mis EKG, elektrolit , GDA( Pa O2, Pa CO2 dan saturasi O2 ). Dan Pemberian oksigen

2.     Kerusakan pertukarann gas

Dapat disebabkan oleh :
Gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Dispnea berat, gelisah, sianosis, perubahan AGD, hipoksemia

Tujuan :
Oksigenasi dengan AGD dalam rentang normal (pa O2 <> 45 mmHg dan Saturasi <> 45 mmHg

Ø      Intervensi:

Ø      Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan;

Ø      Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan misalnya krakles, ronkhi dll;

Ø      Lakukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan jalan nafas misalnya , batuk, penghisapan lendir dll;

Ø      Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien;

Ø      Kaji toleransi aktifitas misalnya keluhan kelemahan/ kelelahan selama kerja atau tanda vital berubah.

3.     Resiko tinggi kelebihan volume cairan ekstravaskuler

Faktor resiko meliputi :
Penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium/ retensi air, peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma (menyerap cairan dalam area interstisial/ jaringan)

Tujuan:
Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan keperawatan selama di RS

Kriteria hasil:

Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh tekanan darah dalam batas normal, tak ada distensi vena perifer/ vena dan edema dependen, paru bersih dan berat badan ideal ( BB idealTB –100 ± 10 %)

Intervensi:

Ø      Ukur masukan / haluaran, catat penurunan , pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung keseimbangan cairan;

Ø      Observasi adanya oedema dependen;

Ø      Timbang BB tiap hari;

Ø      Pertahankan masukan total caiaran 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler;

Ø      Kolaborasi : pemberian diet rendah natrium, berikan diuetik;

Ø      Kaji JVP setelah terapi diuretic;

Ø      Pantau CVP dan tekanan darah.

4.      Pola nafas tidak efektif
Yang berhubungan dengan :
Penurunan volume paru, hepatomegali, splenomigali
Kemungkinan dibukikan oleh :
Perubahan kedalaman dan kecepatan pernafasan ,gangguan pengembangan dada, AGD tidak normal.

Tujuan:
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selam di RS, RR Normal , tak ada bunyii nafas tambahan dan penggunaan otot Bantu pernafasan dan AGD normal.

Intervensi:

Ø      Monitor kedalaman pernafasan, frekuensi, dan ekspansi dada;

Ø      Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot Bantu nafas;

Ø      Auskultasi bunyi nafas dan catat bila ada bunyi nafas tambahan;

Ø      Tinggikan kepala dan Bantu untuk mencapi posisi yang senyaman mungkin;

Ø      Kolaborasi pemberian Oksigen dan pemeriksaan AGD.

5.     Intoleransi aktifitas dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Dapat dihubungakan dengan : ketidakseimbangan antar suplai oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik jaringan miocard.
Kemungkinan dibuktikan oeh :
Gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum

Tujuan:
Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama di RS

Kriteria :

Frekuensi jantung 60-100 x/ menit dan TD 120-80 mmHg

Intervensi:

Ø      Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD selama dan sesudah aktifitas
Tingkatkan istirahat (di tempat tidur);

Ø      Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat;

Ø      Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bengun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selam 1 jam setelah makan;

Ø      Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak toleran terhadap aktifitas atau memerlukan pelaporan pada dokter.

Ø      DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Mdikal Bedah, edisi 8, 1997, EGC, Jakarta.

Doenges E. Marlynn, Rencana Asuhan Keperawatan , 2000, EGC, Jakarta.

Gallo & Hudak, Keperawatan Kritis, edisi VI, 1997, EGC Jakarta

Noer Staffoeloh et all, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, 1999, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

Nursalam. M.Nurs, Managemen Keperawatan : Aplikasi dalam Praktek Keperawatan Profesional, 2002, Salemba Medika, Jakarta

Russel C Swanburg, Pengantar keparawatan, 2000, EGC, Jakarta.